Obstrucción Lagrimal Adultos

La obstrucción lagrimal adultos consiste en un taponamiento del conducto por el que se eliminan las lágrimas (lagrimales tapados).

El trayecto normal de las lágrimas, luego de bañar el ojo, es a través de finos conductos hacia la nariz.

La producción normal de lágrimas no se manifiesta en la nariz, pero cuando hay llanto, risa excesiva o una irritación de los ojos, la formación de gran cantidad de lágrimas se refleja en la obstrucción nasal o “nariz tapada”.


Síntomas

El principal síntoma es la caída de lágrimas por la mejilla, que se potencia con el frío y el viento.

Cuando el conducto se tapona en forma completa, las lágrimas se acumulan en el saco lagrimal y se infectan. Por eso, el paciente presenta secreciones por la mañana y es más proclive a las conjuntivitis.

Si las lágrimas infectadas se acumulan a presión, puede producirse una dacriocistitis aguda, infección del saco lagrimal que genera un intenso dolor y debe ser tratada con antibióticos.

Las personas alérgicas o que han sufrido una conjuntivitis viral aguda, pueden tener obstrucción de los puntos lagrimales o canalículos, que son los conductos finos que llevan las lágrimas al saco lagrimal. Cuando ellos se taponan, se produce lagrimeo intenso pero sin secreciones ni infección.

lagrimal tapado
Paciente con obstrucción lagrimal completa y dacriocistitis aguda.
lagrimal tapado
Una semana luego de su cirugía (dacriocistorrinostomía o DCR) la infección está resuelta

Causas

La localización más habitual de la obstrucción es el canal lacrimonasal, un conducto por el que transitan las lágrimas antes de llegar a la nariz. Este conducto está revestido por una mucosa.

El primer fenómeno que ocurre a este nivel es la inflamación, que produce una obstrucción parcial del pasaje de lágrimas cuando hay viento o el clima está frío.

Si el problema persiste, gradualmente la cantidad de lágrimas acumuladas va en aumento y puede generar dificultad para leer a través de ellas, o pueden caer abundantemente en las mejillas.

Algunas personas comienzan con este problema luego de un traumatismo o golpe en la nariz o la cara, y suele tener su origen en una fractura que afecta ese canal.

Existen otras causas que pueden producir obstrucciones, pero son menos frecuentes.

La mayoría de los pacientes presenta este problema sin causa conocida.

Cuando se produce una aparición brusca del síntoma, en particular si ocurre después de una conjuntivitis severa, puede tratarse de una obstrucción en los canalículos. Éstos son pequeños conductos que llevan las lágrimas por dentro de los párpados hasta el saco lagrimal.

Tratamiento

Las obstrucciones lagrimales en los adultos se solucionan quirúrgicamente. No es posible remediar este problema en forma duradera con procedimientos no quirúrgicos.

Los tres métodos existentes en la actualidad, y que han probado una mayor efectividad:

  • DCR o dacriocistorrinostomía
  • CDCR u Operación de Jones
  • Desobstrucción de puntos lagrimales con microcirugía

La elección del tipo de tratamiento depende del sitio exacto de la obstrucción. En la mayoría de los casos, con la historia clínica y un examen completo en el consultorio es posible llegar a un diagnóstico. Primero se colocan gotas coloreadas para determinar si realmente hay una obstrucción.

Si ella se comprueba, en general, se utiliza la irrigación lagrimal mediante una cánula especialmente desarrollada para tal fin, que en forma no traumática permite pasar solución fisiológica a través de la vía lagrimal y evaluar el grado de obstrucción y la localización de la misma.

Este procedimiento no constituye un tratamiento ya que no logra desobstruir la vía lagrimal y, por ende, no debe ser repetido para evitar lesionar los canales lagrimales. En algunos casos, se precisan otros estudios.

DCR o dacriocistorrinostomía

Esta operación produce un by-pass de la vía lagrimal, generando una nueva comunicación a la nariz.

Se puede realizar con anestesia local y sedación para conseguir una total ausencia de dolor, sin los riesgos de la anestesia general.

El Dr. Devoto publicó un trabajo científico basado en 99 cirugías consecutivas de DCR donde demostró que la pérdida de sangre es mínima y el confort intraoperatorio muy elevado. (Devoto MH, Kersten RC.Dacriocistorrinostomía con anestesia local. Arch. Oftalmol. de Bs. As.1998, 73:-199-203.)

Video: dacriocistorrinostomia

Existen tres alternativas, con diferentes porcentajes de éxito:

  • La vía externa, realizada con anestesia local y sedación, tiene un éxito superior al 95% en restituir la evacuación lagrimal.
    Se efectúa a través de una pequeña incisión de aproximadamente 10 mm que en la mayoría de las personas es casi invisible.
  • Aquellos pacientes que no desean la incisión pueden optar por la vía endoscópica, cuyo éxito es del 95%.
    Se necesita de anestesia general y presenta una muy rápida recuperación por la completa ausencia de hematomas y signos externos de la operación. Dacriocistorrinostomía Endoscópica (DCR endoscópica)
  • Por último, existe un interés por la operación realizada con láser.
    En este momento, su éxito no supera el 60%.

En general se aconseja al paciente realizar esta operación, en cualquiera de sus variantes, para evitar el riesgo de una infección del saco lagrimal o dacriocistitis.

MICDCR u Operación de Jones (Conjuntivo rinostomía mínimamente invasiva)
Devoto, M.H., F.P. Bernardini, and C. de Conciliis

Se practica en aquellos casos en los cuales existe una obstrucción canalicular que no puede ser solucionada. Consiste en la colocación de un delgado tubo de vidrio especial que comunica el lago lagrimal con la nariz.

El Dr. Devoto publicó en EE.UU una técnica innovadora para realizar esta operación sin incisiones en la piel, en forma mínimamente invasiva. El éxito de esta operación es muy alto y las posibilidades de reoperaciones han descendido al 5%.

El artículo original es:
Devoto, M.H., F.P. Bernardini, and C.de Conciliis. Minimally invasive conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2006. 22(4): p. 253-5.

El video de la técnica quirúrgica puede verse aquí: MICDCR video

Desobstrucción de puntos lagrimales con microcirugía

Este procedimiento está destinado a la apertura quirúrgica de los puntos lagrimales, cuando éstos se encuentran obstruidos.

Es una microcirugía mínimamente invasiva, ya que se emplea anestesia local en forma ambulatoria. Su éxito es del 80%. En las situaciones más severas, es necesaria la colocación de un filamento de silastic, que se coloca por dentro de la vía lagrimal y mantiene abierta la misma durante su cicatrización.

Preguntas habituales

¿La DCR por vía externa es una operación traumática?

No, en absoluto. Gracias a la utilización de sedantes intravenosos, es posible realizar esta cirugía sin ningún tipo de dolor o molestia con anestesia local. Esto tiene la ventaja de implicar riesgos mínimos y nulas molestias en la operación.

¿La DCR es una operación sangrante?

Es muy importante realizar una adecuada preparación para esta intervención, que incluye suspender la aspirina y otros medicamentos que puedan afectar la coagulación. Dentro de los análisis previos a la cirugía, se controlan los tiempos de coagulación.

Con estas medidas, la cantidad de sangrado durante la cirugía es mínima. De hecho, hemos publicado un trabajo científico que estudió este tema en 99 operaciones realizadas en forma consecutiva, demostrando que con estas medidas previas y algunos detalles técnicos en la operación, la hemorragia resulta muy leve. En este mismo trabajo se evaluó el disconfort intraoperatorio y el 100% de los pacientes opinó que volvería a realizarse esa misma cirugía.

¿La incisión utilizada en la vía externa deja una cicatriz muy visible?

La incisión utilizada en esta operación mide 10 mm.
También hemos estudiado este aspecto en un trabajo que fue publicado en la revista científica Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, de Estados Unidos. En él, demostramos que el 91% de los pacientes tiene una cicatriz que no pueden ver o es mínima. Nuevamente, el 100% de los pacientes en el estudio revelaron conformidad con el aspecto final de la incisión.