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Enfermedad de tiroides y ojos

Enfermedad Tiroidea Ocular

La Oftalmopatía de Graves es una afección que empuja los ojos hacia afuera y genera el aspecto no deseado de “ojos salidos”. Analia presentaba Oftalmopatia de Graves en fase estable. Se operó de descompresión orbitaria bilateral y recesión de sus 4 párpados. Hoy siente que recuperó su mirada:

Oftalmopatia de Graves en fase estable

Otro video: Oftalmopatía de Graves Secuelas

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Síntomas

Puede haber sensación de “basuras” en los ojos generada por la dificultad para cerrarlos. Además, hay personas que tienen visión doble, originada en la inflamación de los músculos. En algunos casos severos puede darse una disminución en la visión de los colores, percibiéndolos como apagados o más grises. Éste es un síntoma de suma importancia ya que es posible que influya sobre la visión en forma definitiva y, por ende, requiere un tratamiento urgente.


Fotos Antes y Después

Causas

La oftalmpatía de graves u oftalmopatía tiroidea o distiroidea, es una enfermedad autoinmune. Esto significa, que debido a causas desconocidas, el sistema inmunológico genera anticuerpos que atacan a la glándula tiroides, a las estructuras que rodean los ojos e infrecuentemente a la piel de la zona anterior de las piernas. Estos anticuerpos producen una inflamación de los músculos que a su vez lleva a un aumento de su tamaño.

Los ojos y tejidos que los rodean se encuentran dentro de la órbita. Ésta es una cavidad inextensible rodeada por huesos, por lo cual no puede alojar ese aumento de tamaño muscular y los ojos se ven empujados hacia afuera. Los músculos que levantan los párpados están en íntima relación con los que mueven los ojos, y también son afectados por esta alteración de la salud. Esto suele producir la retracción de los párpados, en especial, del párpado superior, que es el efecto más frecuente en este trastorno. Ello, junto con el avance de los ojos, produce el aspecto de “ojos salidos” tan característico.

Oftalmopatía de Graves
1. Oftalmopatía de Graves con exoftalmos y estrabismo.

Oftalmopatía de Graves
2. Después de la descompresión orbitaria, se observa el retroceso de ambos ojos, que permanecen desviados.


3. Ultima etapa de la rehabilitación de esta paciente. Se corrigió el estrabismo con cirugía sobre los músculos extraoculares.

Tratamiento

Esta enfermedad presenta dos etapas:

1- La primera, en la que ocurre la inflamación de los contenidos orbitarios, tiene una duración de 6 a 12 meses y se detiene en forma espontánea.

El uso de corticoides, durante esta etapa, puede ayudar a disminuir la inflamación de los músculos. Los corticoides empleados en forma oral tienen efectos adversos generales. Hay ocasiones en que los corticoides pueden inyectarse en el párpado inferior para que accedan a la órbita y, así, disminuya la inflamación característica de esta enfermedad, con mínimos efectos generales. Ocasionalemente pueden utilizarse también por vía intravenosa, particularmente para tratar los casos con inflamación más severa.

Existe un nuevo tratamiento que permite revertir en forma marcada las secuelas de esta enfermedad, cuando se indica en la etapa aguda. Es un fármaco llamado Tepezza (teprotumumab) que impide que los anticuerpos generadores de esta enfermedad se unan a las celulas afectadas. Fue aprobado por la FDA de EE.UU en enero de 2020.

2- La segunda etapa comienza luego del fin de la inflamación y se denomina etapa «cicatrizal» o «residual» En ella, los cambios producidos en los ojos suelen mejorar en forma parcial o total. Los tratamientos quirúrgicos están destinados a corregir las alteraciones que persisten una vez desaparecida la inflamación. Antes de planear una cirugía debe esperarse un lapso mínimo de 6 meses para verificar la estabilidad de la situación. La única excepción son las raras instancias en que existe compresión del nervio óptico y disminución de la visión, y el tratamiento debe ser realizado rápidamente. Para corregir la salida exagerada de los globos oculares, en los casos en que uno o ambos estén afectados, puede efectuarse una descompresión orbitaria.

Esta cirugía produce un aumento del volumen orbitario y, de esa manera, los ojos retroceden en su posición. El tratamiento de la visión doble se realiza mediante cirugía sobre los músculos que movilizan los ojos. La rehabilitación consiste en la cirugía sobre los párpados, destinada a corregir su posición. Éste es el problema más frecuentemente encontrado en los pacientes con la enfermedad. Puede realizarse para descender la altura de los párpados superiores o para corregir el descenso de los párpados inferiores. Si solamente se observa prolapso de grasa orbitaria, conocido con el nombre de “bolsas”, se practica una blefaroplastia a fin de tratar ese problema específico.

Todos estos tratamientos pueden llevar varios meses hasta su culminación. Pero, gracias a los avances médicos, hoy en día es posible corregir en forma significativa las alteraciones oculares producidas por esta enfermedad.

Esta es una paciente que consultó con Oftalmopatía de Graves.

Su cuadro también empeoró a lo largo de 15 meses, a pesar de los tratamientos recibidos tanto en forma local como general, presentando exoftalmos y desviación ocular con visión doble permanente.

Cuando alcanzó su estabilidad, se realizó una descompresión orbitaria bilateral y luego cirugía de estrabismo.
El resultado final, se muestra en la siguiente fotografía, cuando recientemente concurrió a un examen de rutina.

Rehabilitación Quirúrgica de la Oftalmopatía de Graves

La rehabilitación quirúrgica en la Oftalmopatía de Graves es un conjunto de procedimientos quirúrgicos que ayudan a corregir las alteraciones producidas por esta enfermedad. Antes de comenzar esta etapa de rehabilitación, es necesario constatar que la enfermedad haya estado estable por lo menos durante 6 meses. Esto asegura un 95% de estabilidad definitiva, ya que cualquier persona que tenga esta enfermedad puede sufrir una recaída durante el resto de su vida con una incidencia del 5%. Una vez transcurridos los 6 meses tiene las mínimas posibilidades de tener nuevamente inflamación orbitaria causada por esta enfermedad.

Primer Paso:

La primera cirugía a realizarse, en caso de ser necesaria es la descompresión orbitaria. La descompresión orbitaria consiste básicamente en modificar las paredes óseas de la órbita, modificando los huesos, de tal manera que permitan alojar el contenido de grasa y músculos que se han visto aumentados en volumen a causa de la enfermedad. Rodeando las órbitas, se encuentran los senos paranasales que son cavidades que no cumplen función en el organismo, y pueden ser utilizadas como espacio para expandir la órbita.

De esa manera podemos, mediante abordajes conjuntivales (sin incisiones en la piel), acceder a la pared media orbitaria, al piso de la órbita y también a la pared externa de la misma, mediante una pequeña incisión en el ángulo externo de los ojos. De esta manera se pueden modificar las 3 paredes que excluyen al techo de la órbita que es sólo se utiliza en casos excepcionales, sin incisiones visibles.

Esta cirugía se realiza con magnificación e iluminación a través de un espacio pequeño que nos, permite llegar hasta la parte más posterior de la órbita y generar el espacio necesario para que, una vez culminada la cirugía los ojos puedan retroceder de una manera predecible.

Ocasionalmente, al culminar una cirugía de descompresión orbitaria, se deja un drenaje para evacuar la sangre que pueda seguir produciéndose luego de la operación y minimizar los hematomas y los riesgos de la misma. Este drenaje es retirado a las 24hs, luego de las cuales el paciente debe tener de 2 a 3 días de reposo con compresas heladas. Al cabo de este período, puede proseguir su rutina habitual.

Las complicaciones de esta cirugía son poco frecuentes:

Todas las cirugías de los ojos o que rodean a los ojos tienen algún grado de riesgo visual. En la descompresión orbitaria, la disminución o pérdida de visión, está calculado en menos de 1cada 1000 operaciones.

La complicación más frecuente, e incómoda para el paciente, es la visión doble generada por la operación. Esta complicación varía en su incidencia dependiendo del movimiento que presenten los ojos antes de la cirugía y del tamaño de los músculos cuando se los observa en la tomografía computada. Si el paciente tiene músculos muy gruesos o asimétricos entre ambas órbitas y tiene dificultad para mover los ojos, sus posibilidades de tener visión doble después de la operación es mayor al 20%.

Si el paciente presenta músculos delgados con buen movimiento en todas las direcciones antes de la operación, la incidencia de visión doble post operatoria ronda el 2 al 5 % dependiendo de las técnicas utilizadas. Para minimizar las posibilidades de visión doble post operatoria puede protegerse el piso orbitario ya que la extracción de todo el piso genera un aumento en la visión doble vertical.

En caso de que el paciente presente visión doble después de la cirugía de descompresión, podrá aguardarse un lapso de 1 mes y corregirse la visión doble mediante cirugía de estrabismo o prismas.

Otras complicaciones muy poco frecuentes consisten en sinusitis que puede ser resuelta con antibiótico o con una cirugía otorrinolaringológica.

Segundo Paso:

El segundo paso en la rehabilitación quirúrgica de la enfermedad de Graves, consiste justamente, en la corrección del estrabismo si es que este existiese. Usualmente realizan esta cirugía los oftalmólogos especialistas en estrabismo y neuroftalmología ya que son expertos en conocer la magnitud de modificación en las inserciones de músculos para corregir la visión doble. Debido a que esta enfermedad afecta el grosor y elasticidad de los músculos, no siempre es posible corregir la visión doble en todas las posiciones de la mirada, y el objetivo principal de la cirugía consiste en quitar la visión doble cuando el paciente mira hacia el frente y hacia abajo, que son las miradas más frecuentes en la vida cotidiana.

Ultimo Paso:

La última fase en la rehabilitación quirúrgica en la Oftalmopatía de Graves y muchas veces la única necesaria, debido a que la mayoría de los casos suelen ser leves, consiste en la cirugía de párpados. La manifestación más frecuente de la enfermedad de Graves es la retracción del párpado superior, donde el ojo aparece muy exageradamente abierto y da el aspecto de una saliencia mayor a la que realmente tiene. Cuando un paciente presenta retracción del párpado y se ve la esclera (lo blanco) por arriba del ojo, da un aspecto muy llamativo y desfigurante.

La cirugía de la retracción palpebral se realiza con anestesia local y un sedante, de una manera confortable, permitiendo ajustar la altura y el contorno del párpado para que quede en una posición y forma simétrica con el lado contra lateral. Debido a que los párpados son delicadas estructuras y que están muy próximos entre sí, no siempre es posible corregirlos a una simetría completa, y muchas veces es necesario realizar más de una corrección para llegar al resultado deseado.

Sin embargo, los resultados suelen ser muy buenos y corrigen en forma muy marcada la situación pre operatoria. La recuperación de una cirugía de párpados suele durar aproximadamente 1 semana. Durante los 3 primeros días los pacientes deben colocar compresas frías, y a partir del 4to al 7mo día notarán una hinchazón pero podrán proseguir con sus tareas habituales.

Durante la corrección de las retracciones palpebrales puede también corregirse el prolapso de grasa (bolsas). En los párpados superiores, esto suele afectar la bolsa que está próxima a la nariz y puede engrosarse también la grasa que está debajo de las cejas.

En el mismo procedimiento quirúrgico puede adelgazarse esta grasa que ha aumentado de tamaño durante la enfermedad de manera tal de dejar un contorno más natural.

La retracción de los párpados inferiores, cuando es leve, puede ser corregida mediante un abordaje transconjuntival (sin incisiones en la piel), mediante la cual se accede a los retractores del párpado, delgadas estructuras que conectan los músculos que mueven los ojos al párpado. Modificando la posición de estos retractores es posible corregir la retracción del párpado inferior y eliminar la exposición escleral (blanco debajo del ojo) que también contribuye al aspecto de ojo salido.

La retracción de párpados inferiores, no solo es un problema cosmético, sino que suele asociarse a la incapacidad para el cierre completo del ojo y puede producir queratitis. Por eso, su indicación quirúrgica suele ser funcional para mejorar la lubricación del ojo y evitar su desecación. Durante la cirugía de corrección de la retracción suele también corregirse cualquier alteración estética producida durante la enfermedad. Lo más frecuente es quitar las bolsas de grasa que suelen prolapsar o protruir a través del párpado, asociadas con la Oftalmopatía de Graves.

Todo este proceso de rehabilitación quirúrgica, que si necesita varias etapas, suele durar aproximadamente 6 meses a 1 año, debido a que es conveniente esperar entre una etapa y la otra hasta su completa desinflamación.

El resultado final, luego de concluida estas etapas, suele ser extremadamente favorable para el paciente y muy gratificante debido a que pueden recuperar o rehabilitar sus alteraciones en gran medida.

CASOS CLÍNICOS COMENTADOS

Paciente de 54 años de edad, que consulta por Oftalmopatía de Graves. Refiere ojos irritados, y dificultades para realizar sus tareas habituales.

Presentó también una úlcera corneal:

ulcera corneal

 

Se indicó una descompresión orbitaria bilateral. Durante la misma, se quitó el exceso de grasa de los párpados inferiores.

Tal como sucede habitualmente, la posición de los párpados superiores no se modificó.

Como segunda fase en su rehabilitación, se operaron los párpados.


Descompresión orbitaria bilateral, cirugia de retracción de párpados y relleno con grasa autóloga en las mejillas para optimizar su resultado

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Corregir las alteraciones que ocurren en forma asimétrica, es de lo más desafiante de nuestra especialidad. Nelly está aquí 3 meses después de una cirugía individualizada para su problema 🌟 Procedimiento: Descompresión Orbitaria Izquierda + recesión parpadeo superior izquierdo + blefaroplastia superior e inferior con transposición de bolsas + CO2 fraccionado

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Se opero de descompresión Orbitaria bilateral y recesión de párpados superiores hace 5 días, en forma ambulatoria.

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Procedimiento: Descompresión orbitaria bilateral+recesión de párpados superiores e inferiores+blefaroplastia superior e inferior con CO2, en un procedimiento único.

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Antes de descompresión orbitaria bilateral y cirugía de párpados
Después de descompresión orbitaria bilateral y cirugía de párpados

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Antes de descompresión orbitaria bilateral y cirugía de párpados
Después de descompresión orbitaria bilateral y cirugía de párpados

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Pacientes antes de descompresión orbitaria y cirugía de párpados
Pacientes después de descompresión orbitaria y cirugía de párpados

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Pacientes antes de descompresión orbitaria y cirugía de párpados
Pacientes después de descompresión orbitaria y cirugía de párpados

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Paciente antes de descompresión orbitaria y cirugía de párpados
Después de descompresión orbitaria bilateral y cirugía de párpados

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Antes de descompresión orbitaria derecha y cirugía de estrabismo
Después de descompresión orbitaria derecha y cirugía de estrabismo

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Pacientes antes de descompresión orbitaria y cirugía de párpados
Pacientes después de descompresión orbitaria y cirugía de párpados

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Pacientes antes de descompresión orbitaria y cirugía de párpados
Pacientes después de descompresión orbitaria y cirugía de párpados

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